पॉलिसी के नवीनीकरण के दौरान बीमाकर्ता को पॉलिसी शर्तों में बदलाव का खुलासा करना होगा : सुप्रीम कोर्ट ने वरिष्ठ नागरिकों को मेडिक्लेम राहत दी

सुप्रीम कोर्ट ने दो वरिष्ठ नागरिकों को मेडिक्लेम राहत की अनुमति देते हुए कहा कि पॉलिसी के नवीनीकरण (Renewal) के समय पॉलिसी धारक को पॉलिसी की शर्तों में बदलाव का खुलासा करने की बीमा एजेंट की विफलता उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम 1986 के दायरे में 'सेवा में कमी' के समान होगी।

जस्टिस एस रवींद्र भट और जस्टिस केएम जोसेफ की पीठ जैकब पुनेन और अन्य बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड मामले में राष्ट्रीय उपभोक्ता विवाद निवारण आयोग के एक आदेश के खिलाफ अपील पर विचार कर रही थी, जिसने अपीलकर्ताओं को राहत देने से इनकार कर दिया था।

अपीलकर्ताओं, दो वरिष्ठ नागरिकों ने 1982 में यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस से मेडिक्लेम पॉलिसी का लाभ उठाया था, जिसे वार्षिक आधार पर रिन्यू किया गया था। 2008 में दूसरे अपीलकर्ता को एंजियोप्लास्टी सर्जरी से गुजरना पड़ा। अपीलकर्ताओं द्वारा एंजियोप्लास्टी सर्जरी के संबंध में बीमाकर्ता को 3.82 लाख रुपये का दावा प्रस्तुत किया गया था। प्रासंगिक समय पर कवरेज 8 लाख रुपये का था। हालांकि, बीमाकर्ता ने केवल 2 लाख रुपये के दावे को स्वीकार करते हुए कहा कि रिन्यूवल एग्रीमेंट में एक खंड था जो एंजियोप्लास्टी जैसी सर्जरी के संबंध में देयता को 2 लाख रुपये तक सीमित करता है।

इसे अपीलकर्ताओं ने जिला उपभोक्ता फोरम के समक्ष चुनौती दी, जिसने उनके पक्ष में फैसला सुनाया। हालांकि, जिला फोरम के आदेश को राज्य आयोग ने बीमाकर्ता की अपील में उलट दिया था। अपीलकर्ताओं ने राष्ट्रीय आयोग के समक्ष एक पुनरीक्षण दायर किया, लेकिन वे राहत प्राप्त नहीं कर सके। आखिरकार मामला सुप्रीम कोर्ट तक पहुंच गया।

बीमाकर्ता का रुख यह था कि वर्ष 2008-2009 के लिए पॉलिसी को सावधानीपूर्वक पढ़ने से यह संकेत मिलता कि यह बीमाकर्ता द्वारा प्रतिपूर्ति योग्य व्यय पर एक मौद्रिक सीमा का संकेत देने वाली अवधि के कारण पिछले वर्ष की पॉलिसी से मौलिक रूप से भिन्न है। बीमाकर्ता ने यह भी तर्क दिया कि समाप्त पॉलिसी की तुलना में पॉलिसी धारक को पॉलिसी की शर्तों में बदलाव के बारे में सूचित करने का कोई कानूनी कर्तव्य नहीं है, क्योंकि 'नवीनीकरण' की कोई अवधारणा नहीं है क्योंकि यह वार्षिक आधार पर निष्पादित एक नया समझौता है।

मौजूदा शर्तों का नवीनीकरण

न्यायमूर्ति रवींद्र भट द्वारा लिखे गए प्रमुख निर्णय के अनुसार, यदि बीमाकर्ता एकतरफा नई शर्तें पेश कर रहा है जिसके बारे में पॉलिसीधारक अंधेरे में है, तो इसे केवल मौजूदा शर्तों के नवीनीकरण के रूप में माना जा सकता है। क्योंकि, ऐसी स्थिति में पक्षकार आम सहमति पर नहीं हैं। पॉलिसी धारक इस धारणा के तहत है कि मौजूदा शर्तों का नवीनीकरण किया जा रहा है।

"यदि दोनों पक्षों द्वारा नवीनीकृत अनुबंध पर सभी तरह से सहमति व्यक्त की जाती है, तो निस्संदेह नई शर्तें (प्रतिबंधों के साथ) बाध्यकारी होंगी। हालांकि, ऐसा नहीं होगा जब एक नया शब्द एकतरफा पेश किया जाता है जिसके बारे में पॉलिसी धारक अंधेरे में है। इसके अलावा, वरिष्ठ नागरिकों के संबंध में स्वर्ण नीति की शर्तों को जारी रखने का संकेत (जिन्हें दूसरी पॉलिसी में जाने के लिए मजबूर नहीं किया जाना था) लेकिन प्रीमियम के एक अलग दर के भुगतान पर समान शर्तों के अधीन होना, इस निष्कर्ष को पुष्ट करता है कि वास्तव में, मौजूदा शर्तों का नवीनीकरण था।"

बीमाकर्ताओं का कर्तव्य

कोर्ट ने कहा कि बीमा अनुबंध की एक महत्वपूर्ण विशेषता अबेरिमा फाइड (अत्यंत अच्छे विश्वास का कर्तव्य) का सिद्धांत है। इस पृष्ठभूमि में, बीमाकर्ता यह दलील नहीं दे सकता कि नियम और शर्तों के बारे में खुद को संतुष्ट करना पॉलिसीधारकों का कर्तव्य है। न्यायालय ने दो विशेष तथ्यों पर ध्यान दिया - (1) अपीलकर्ताओं को अधिक आयु के कारण स्वास्थ्य बीमा की आवश्यकता है; (2) बीमा पॉलिसियां मानक रूप में हैं जो सौदेबाजी या बातचीत के लिए कोई स्थान नहीं देती हैं।

"मौजूदा मामले में, मानक फॉर्म अनुबंध, साल दर साल नवीनीकृत, अपीलकर्ताओं को केवल बीमा कवर बढ़ाने के विकल्प के साथ छोड़ देते हैं।" अदालत ने कहा कि ऐसी स्थिति में, बीमाकर्ता द्वारा "सूचनात्मक ब्लैकआउट" एक महत्वपूर्ण चूक है।

अदालत ने कहा कि बीमाकर्ता ने यह दिखाने के लिए कोई सबूत पेश नहीं किया है कि एजेंट ने अपीलकर्ताओं को महत्वपूर्ण परिवर्तनों का खुलासा किया था। निर्णय ने आईआरडीए (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016, विशेष रूप से विनियम 11 और 13 का भी उल्लेख किया, जिसने बीमाकर्ताओं को अन्य योजनाओं में स्थानांतरित करने के लिए एक बीमाधारक को मजबूर कर प्रतिबंधित कर दिया था और उत्पाद जानकारी के पर्याप्त प्रसार को सुनिश्चित करने के लिए बीमाकर्ताओं पर एक शुल्क लगाया था।

न्यायालय ने कहा:

"ये विनियम केवल स्पष्ट रूप से रेखांकित करते हैं कि क्या निहित था, अर्थात, प्रत्येक पॉलिसी धारक को किसी भी महत्वपूर्ण परिवर्तन के बारे में सूचित करने के लिए बीमाकर्ता का दायित्व जो उसके या उसके उत्पाद की पसंद को प्रभावित करेगा। इन्हें वैधानिक आकार दिया गया है। फिर भी, बीमाकर्ता के दायित्व अपने लिए विकल्प का प्रयोग करने के लिए,मौजूदा और पॉलिसीधारकों को जानकारी प्रदान करते हैं, अर्थपूर्ण रूप से, और उनकी आवश्यकताओं के अनुकूल उत्पादों का चयन करने के लिए मौजूद हैं।इस मामले में, उस दायित्व का उल्लंघन किया गया था"

बीमाकर्ता स्पष्ट रूप से अपीलकर्ता पॉलिसी धारकों को उन सीमाओं के बारे में सूचित करने के लिए एक कर्तव्य के तहत था जो वह 2008-2009 के लिए नवीनीकृत पॉलिसी में लगा रहा था। पॉलिसी धारकों को सूचित करने में इसकी विफलता के परिणामस्वरूप सेवा की कमी हुई।

न्यायमूर्ति जोसेफ का फैसला

न्यायमूर्ति केएम जोसेफ ने इसी निष्कर्ष पर पहुंचते हुए एक अलग फैसला लिखा। न्यायमूर्ति जोसेफ ने कहा कि बीमा का एक नवीनीकृत अनुबंध ऐसी शर्तें प्रदान कर सकता है जो बीमा के मूल अनुबंध की शर्तों से भिन्न हों।

हालांकि, अगर एक बोझिल सीमा पेश की जाती है, तो बीमाकर्ता पॉलिसीधारक को सूचित करने के लिए बाध्य है।

न्यायमूर्ति जोसेफ ने कहा:

"बीमाकर्ता का कर्तव्य अपीलकर्ताओं को सूचित करना था कि उसके दायित्व पर सीमा के संबंध में एक बदलाव पेश किया जा रहा है। बीमित व्यक्ति को विश्वास में लेने के इस कर्तव्य का उल्लंघन किया गया था। यह सेवा में कमी है। यहां तक ​​कि इस आधार पर आगे बढ़ना कि पॉलिसी में अनुबंध की शर्तें शामिल है , जहां तक ​​प्रतिवादी बीमाकर्ता ने एकतरफा रूप से एक स्पष्ट रूप से बोझिल सीमा को शामिल करने के लिए कहा है जिसमें अपीलकर्ताओं को विश्वास में लेने के लिए कर्तव्य का उल्लंघन शामिल है, अदालत गलत को पूर्ववत करने के लिए शक्तिहीन नहीं होगी। मूल सीमा को शामिल करके, अपीलकर्ता को बीमाकर्ता की सेवा में कमी के परिणाम से मुक्त किया जा सकता है। यह स्थिति को बहाल करके किया जा सकता है, अगर कोई उल्लंघन नहीं हुआ तो अपीलकर्ता इसे ले लेंगे। इसलिए, मैं अपने विद्वान भाई से सहमत हूं कि अपील की अनुमति इस आधार पर दी जाए कि बीमाकर्ता द्वारा सीमा के खंड की शुरूआत के बारे में अनुचित गैर-प्रकटीकरण किया गया था और, में इस मामले में, इसने सेवा में कमी का गठन किया और परिणामस्वरूप अपीलकर्ता राहत के हकदार हैं।"

तदनुसार, अपीलों को जिला फोरम के आदेश को बहाल करने की अनुमति दी गई जिसने बीमाकर्ता को शेष सर्जरी चिकित्सा लागत की प्रतिपूर्ति करने का निर्देश दिया था।

केस: जैकब पुनेन और दूसरा बनाम यूनाइटेड इंडिया इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड

उपस्थिति: अपीलकर्ताओं के लिए अधिवक्ता अरुंधति काटजू; उत्तरदाताओं के लिए अधिवक्ता अमित कुमार

उद्धरण: LL 2021 SC 723